老年心绞痛的诊断与治疗

上海慈铭体检中心专家指出：一、概述
心绞痛（angina pericardium）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为发作性前胸压榨性疼痛感觉。疼痛主要位于胸骨后，可放射至心前区与上肢，可伴有其他症状。常因劳累、情绪激动、饱餐、受寒等诱发，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。
中医有类似心绞痛的记载见于《内经》、《金匮要略》，以及历代文献内。综合本病的临床表现，心绞痛属中医“心痛” 、“胸痹”的范畴，严重者可归为“真心痛”、“厥心痛”。
二、发病机制
（一）病因病机
本病主要因年老体虚，心、脾、肾亏损，阴阳失衡而引起，并与过食肥甘厚味、七情内伤、思虑劳倦、寒邪侵袭等因素密切相关。心脉痹阻不通，不通则痛为病机关键。发作时以标实表现为主，如血瘀、痰浊突出；平素又以心气虚、心阳虚最为常见。以上病因病机可同时并存，互相影响，使病情进一步发展。瘀痹心脉，心胸猝然大痛，而发为真心痛；阻遏心阳，发为心动悸，脉结代，甚至脉微欲绝；心肾阳衰，水邪泛滥，凌射心肺而为咳喘、水肿。分证病机如下：

1。心血瘀阻 年老气血阴阳渐衰，气血虚少则血运行迟缓，气损及阳则阳虚寒凝，气血运行滞涩；或情志内伤，肝气郁滞，气滞血瘀；或久病入络而成。
2。寒凝心脉 年老阳气多有不足，常在冬春寒冷季节，因寒邪乘虚内侵，客于心脉而诱发或加重。
3。痰浊内阻 平素脾虚，过食肥甘，体力活动较少，形体肥胖之人，痰浊内生，痹阻心脉而发心绞痛。
4。心气虚弱 年过半百，肾气渐衰，或脾失健运，化源不足，或劳心、劳力过度均可引起心气不足，气血运行无力而痹阻不通而出现心绞痛。
5。心肾阳虚 多由心气虚弱及心肾阴虚发展而来，肾阳不能鼓动五脏之阳，心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通而发病。
（二）病理机制
当心脏负荷突然增加，需血量增多，超过了冠状动脉供血的代偿能力；或需血量虽不增多，但冠脉痉挛，减少了供血量，或上述原因同时存在，都可引起心脏急剧、暂时缺血缺氧而发生心绞痛。心绞痛患者至少有一支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75％以上。有侧支循环形成者，则有关的冠状动脉阻塞更严重。另一方面，冠状动脉造影发现15%的心绞痛患者，其冠状动脉的主要分支无明显狭窄，提示患者的心肌血供和氧供不足可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的解离异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常所致。心绞痛发作时可有左心室收缩和舒张功能障碍的病理生理变化。
三、临床表现
典型的心绞痛发作有5个特点：
（一）部位
突然发作的胸痛常位于胸骨后或心前区，疼痛往往是一个区域，很少为一点，可放射至左肩、左前臂内侧达无名指与小指。
（二）性质
多为闷痛或紧压痛，病人常描述为“压榨、堵塞、窒息、沉重”等感觉。有时有濒死的恐惧感，程度重的迫使患者停止活动，直至症状缓解。
（三）诱因
常因劳累、情绪激动、受寒或饱餐而诱发，少数患者为自发性。
（四）持续时间
历时短，一般为3~5分钟，南京慈铭体检中心很少超过15分钟。
（五）缓解方法
去除诱因、休息、含服硝酸甘油（1~3分钟，偶至15分钟）后，多迅速缓解。
在心绞痛发作时，可能伴随的症状与体征有：表情焦虑，面色苍白，出汗、心率快，血压异常，听诊心尖部第一心音减弱，出现第四心音，也可有第二心音分裂，心尖部收缩中、晚期杂音。心电图可出现缺血性ST段、T波改变及心律失常改变。老年人由于无痛性心肌缺血较多见，故呼吸困难常常是急性心肌缺血甚至心肌梗死的主要临床症状。
心绞痛分为劳累性心绞痛（包括稳定型心绞痛、初发劳累性心绞痛、恶化性劳累性心绞痛三型）、自发性心绞痛（包括卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合型、梗塞后心绞痛四型）以及混合性心绞痛（劳累性和自发性心绞痛混合出现）三大类。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
1。典型的心绞痛发作 老年人发生典型心绞痛症状并有放射者较少，常表现为胸部隐痛、胸闷或憋气，含糊不清的不适感，有的表现为背部、咽部或牙齿疼痛。
2。详尽收集病史 注意年龄、血压、血脂、血糖等冠心病危险因素。
3。心电图检查 平时心电图正常者，发作时可有一过性ST段及T波改变，原有慢性冠状动脉供血不足者，发作时可有ST段压低加重，T波倒置加深。动态心电图检查有ST段压低者应结合临床判断，可做支持心绞痛诊断的一个依据。放射性核素检查为无创性检查，尤其适用于老年人，可协助诊断心肌缺血。有条件的应做冠状动脉造影。
（二）鉴别诊断
1。急性心肌梗死 见急性心肌梗死。
2。其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎、肥厚型心肌病等均可引起心绞痛，要根据患者的病史、临床表现及有关检查来进行鉴别。
3。胆囊炎及胆石症 急性发作表现为右上腹疼痛或压痛，慢性胆囊炎常表现为右上腹、剑突下或右下胸部疼痛不适及胀痛，劳力活动时一般不诱发疼痛，且疼痛部位偏于腹部可与冠心病心绞痛相区别。应当注意冠心病与胆囊炎、胆石症常并存，特别是在老年患者，且后者可加重心绞痛症状。
此外，不典型的心绞痛尤以老年冠心病患者多见，应注意与食管病变、膈疝、消化性溃疡、颈椎病等所引起的胸腹疼痛相鉴别。
五、治疗
（一）中医治疗
1。 辨证与治疗要点
（1）辨疼痛发生部位：局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹甚至臂、指者，痹阻较著。
（2）辨疼痛性质：是辨别胸痹心痛的寒热虚实、在气在血的主要参考，临证时再结合其他症状、脉象做出判断。属虚者，病势较缓，其痛绵绵或隐隐作痛，喜揉喜按；属实者，痛势较甚；属气滞者，闷重而痛轻；属血瘀者，痛如针刺，痛有定处。
（3）辨疼痛程度：疼痛持续时间大多短暂，一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比，即偶发者轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况，必须结合临床表现，具体分析判断。若疼痛遇劳而作，休息或服药后能缓解者为顺证，而疼痛发作无明显诱因，休息或服药效果较差者，病情较重，并有可能恶化为真心痛，应积极治疗。
针对本病病机表现为本虚标实，虚实夹杂。发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，其治疗以补其不足，泻其有余。疼痛发作之际，采用芳香温通、活血化瘀、宣痹通阳、豁痰开窍等治法以急解其疼痛，防止发生变证。缓解期本虚宜补，但仍应重视活血通络、理气化痰。由于通则不痛，故活血通络法在不同的证型中可视病情，随证配合。因本病为虚实夹杂，故要做到补虚勿忘邪实，驱邪勿忘本虚，权衡标本虚实之多少，上海慈铭体检中心黄埔分院审定补泻法度之适宜。